Диагностика заболеваний молочной железы

Диагностика заболеваний молочной железы

Диагностика заболеваний молочных желез

В. Н. Серов, Т. Т. Тагиева, В. Н. Прилепская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
(дир.-акад. РАМН В. И. Кулаков)

Несмотря на все достижения теоретической и практической медицины, в России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака, при этом отмечается резкое снижение возрастного ценза заболевших. За последние 5 лет частота онкологической заболеваемости у подростков в возрасте 17-19 лет увеличилась в среднем на 13%[1].

Первый пик заболеваемости приходится на репродуктивный период от 30 до 40 лет. По данным статистики число заболевших за этот период составляет 80-100 на 100 000 женщин. В последующие годы жизни отмечается увеличение частоты рака молочных желез, в частности, если в 50 лет регистрируется 180 случаев, то после 65 лет ? 250 случаев на 100 000 женщин.

По данным ВОЗ, к концу столетия раком молочных желез ежегодно будет болеть около 750 тыс. женщин, что может явиться главной причиной смертности женщин в возрасте от 40 до 55 лет [1].

Такая же тенденция прослеживается в большинстве европейских государств. По данным Юнеско, ведущей причиной смерти среди молодых женщин в 28 индустриальных странах за последние 10 лет является рак молочной железы.

В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез. В связи с этим очевидно, что в последние годы интерес к доброкачественным заболеваниям значительно возрос, а снижение заболеваемости мастопатией ? реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия ? это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.

В клинической практике до сих пор широко бытует тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологическую секрецию, нарушение развития желез и другие процессы к ФКБ.

Заболевания молочной железы вне беременности, объединяемые общим термином ?мастопатия?, называют также ?дисгормональными дисплазиями?. Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. На сегоднешний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико- рентгенологическая классификация, удобная для пользования в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются с помощью рентгенографии, при ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

1. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии (ФКМ):

? диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
? диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
? смешанная форма диффузной мастопатии;
? склерозирующий аденоз.

Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.

ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития данного заболевания, поскольку мастопатия ? мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждается, что доброкачественные заболевания молочных желез в 70% случаев сочетаются с различными нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.

На общность дисгормональной патологии молочных желез и ряда гинекологических заболеваний указывают многие авторы, которые единодушны в том, что среди многообразия экзо- и эндогенных факторов определяющим в патогенезе доброкачественных заболеваний молочных желез является нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов, а возникший при этом гормональный дисбаланс выражается в абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостатке прогестерона.

Таким образом, решающая роль в развитии заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы.

Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в возникновении патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата определяет возникновение патологического процесса [2].

В неизменной ткани молочной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в молочных железах могут не выходить за рамки физиологической нормы, тогда как у других при условии активации рецепторного аппарата способны перейти в патологический процесс с последующим развитием пролиферативных процессов.

Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является в качестве депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается , что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочных желез.

В возникновении дисгормональной патологии молочных желез опосредованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и коньюгация стероидных гормонов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени.

Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы. Действие тиреоидных гормонов на молочную железу может реализовываться различными путями, непосредственно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатий в 3,8 раза.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций и т. д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов, которая позволяет определить консистенцию молочных желез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями.

Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям, определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенмаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В последнее время в литературе и особенно в средствах массовой информации появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированных раков молочной железы. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение [3].

В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные, оценивающие риск маммографического скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном проведении маммографии у 2 млн женщин лишь в одном случае был диагностирован индуцированный рак молочных желез.

Л. Е. Денисов (1996) полагает, что 80,1% непальпируемых новообразований в молочных железах выявляются при проведении первичной маммографии. Ежегодное обследование молочных желез позволяет выявить непальпируемый рак I стадии у 92,9% женщин. Высокая ценность данного метода и минимальные дозы облучения позволяют добиться снижения смертности от рака.

В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет ? 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям.

Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 г., но широкое применение получило лишь с 80-х годов.

Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований ? 80%. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани.

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным методам.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.

Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии. Контрастное вещество с добавлением метиленовой синьки вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса [4]. Точность диагностики составляет 90-100%.

С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмокистография. Впервые данный метод был предложен французскими маммологами G. Gros и L. Sigrist в 1952 г. для диагностики внутрикистозной патологии.

Полость кисты пунктировалась с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводился воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости. Для дополнительного контроля полноты опорожнения полости проводилась маммография в двух проекциях. С целью улучшения визуализации G. Heber в 1972 г. предложил перед введением воздуха вводить контрастное вещество для получения двойного контрастирования. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм. Как показал дальнейший опыт применения данной методики, возможности пневмокистографии значительно шире, поскольку позволяют не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладают высоким терапевтическим эффектом.

Так, по данным ряда авторов, терапевтический эффект пневмокистографии достигает 75% [5, 6].

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного обследования, в последнее время все чаще используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кистозные образования диаметром от 0,5 см [7].

Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом заболеваний молочных желез. Имеются сообщения, что у большинства нелеченых больных с диффузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верхней границы нормы [3].

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатий. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатий.

По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения [9, 10].

Источник:
Диагностика заболеваний молочной железы
Диагностика заболеваний молочных желез В. Н. Серов, Т. Т. Тагиева, В. Н. Прилепская Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир.-акад. РАМН В. И. Кулаков) Несмотря на все
http://www.mastopatia.ru/artc1.html

Диагностика заболеваний молочных желёз

Женщины обязательно должны владеть приёмами самообследования молочных желёз. Рекомендуется регулярно проводить самообследование после «критических» дней, когда проходит напряжение груди. Дело в том, что накануне менструации, при нагрубании молочных желёз, можно обнаружить уплотнения, которые затем самостоятельно исчезнут после менструации. Нередко при пальпации груди у женщины накануне критических дней и врач находит уплотнения, которые потом самостоятельно исчезают.

Нагрубание молочных желёз происходит за счёт физиологической задержки жидкости в организме женщины во второй (прогестиновой) фазе менструального цикла, что самостоятельно проходит после месячных. Ограничение натрия (поваренная соль, натрия глютамат – усилитель вкуса) и применение мочегонных травяных сборов за 2 недели до менструации способствует уменьшению количества жидкости и уменьшает чувство напряжения в груди накануне «критических» дней.

Если же обнаруженное Вами уплотнение в молочной железе не исчезло после менструации – обратитесь к онкологу или маммологу.

План Ваших дальнейших обследований составит врач. Совсем не обязательно проходить все имеющиеся в наличии способы обследований. Некоторые из них дублируют друг друга, но есть более и менее информативные, более и менее быстрые. К сожалению, имеющийся у Вас полис ОМС фактически не обеспечивает быструю диагностику на современном оборудовании, а полис ДМС перестаёт работать при постановке диагноза «рак». Сообщите своему врачу о Ваших возможностях и желании пройти обследование на современном уровне, и он составит Ваш план обследований, как сделал бы это для своего родственника и сэкономит Ваше время.

Безусловно, более информативными способами диагностики заболеваний молочных желёз являются современные инструментальные методы. Так, например, даже опытный врач может не заметить небольшую опухоль (до 1 см), а в большой или плотной молочной железе он может не найти и более крупное образование. Существуют непальпируемые опухоли, которые выявляются только инструментальными методами диагностики.

В молодом возрасте не характерно появление злокачественных опухолей. Грудь у нерожавшей женщины достаточно плотная. Это обстоятельство делает маммографию не самым информативным методом диагностики. Поэтому при обнаружении опухоли в молочной железе в молодом возрасте целесообразно выполнить УЗИ — ультразвуковое исследование молочных желёз, опять же, после месячных. Данное исследование позволяет отличить кисту молочной железы от фиброаденомы, выявить кистозно-расширенные протоки, оценить состояние лимфатических узлов.

Для раннего выявления рака молочной железы стандартным исследованием является не осмотр врача и не УЗИ, а маммография. Впервые её необходимо выполнить с 35 лет. Это будет базисный снимок, когда маловероятно, что будет обнаружена злокачественная опухоль. Однако с этим снимком рентгенолог сможет сравнивать последующие Ваши маммограммы. Тогда, даже появление начальных признаков злокачественной опухоли не ускользнёт от его внимания.

Разновидностью маммографии является дуктография. Она применяется для диагностики папиллом протоков молочной железы (или цистаденопапилломы — ЦАП, проявляющейся выделениями из соска молочной железы, чаще кровянистыми или «ржавыми») и дуктэктазии (патологическое расширение её протоков).

Для диагностики папиллом протоков и дуктазии также может использоваться дуктоскопия.

Более информативным исследованием, чем маммография и УЗИ, является МРТ молочных желёз (магнито-резонансная томография). Она показана при непальпируемых опухолях, при плотной ткани молочных желёз, для диагностики заболеваний протезированной молочной железы (после установки имплантов), при расположении опухоли возле грудины, либо на периферии ткани железы, когда опухоль не попадает в маммографический снимок, либо при несмещаемых опухолях, при сомнительных результатах маммографии, или как самостоятельный метод (для скрининга у носительниц мутации BRCA), а также вместо маммографии для состоятельных пациенток.

Рентгенография лёгких /флюорография (ФЛГ)

Рентгенографию лёгких лучше выполнять в 3-х проекциях. Исследование направлено на получение информации о состоянии лёгких перед операцией и позволяет выявить метастазы, но проигрывает в этом компьютерной томографии (которая позволяет выявить метастазы меньшего размера).

Флюрография допустима только пациенткам с доброкачественными заболеваниями (фиброаденома, киста, цистаденопапиллома молочной железы), а также готовящимся к пластическим операциям на молочной железе, так как рассчитана она только на раннее выявление туберкулёза, а небольшие метастазы на ней просто не видны.

Подробнее, а также где можно сделать рентгенографию, какие исследования информативнее её — смотрите здесь.

Данное исследование не совсем оправдана для диагностики непосредственно заболеваний молочных желёз, в связи с наличием более информативных, простых или дешёвых методов диагностики (маммография, УЗИ и МРТ), однако опытный специалист при описании КТ снимков грудной клетки может выявить и довольно подробно описать состояние патологического очага в молочной железе, а также состояние её регионарных лимфатических узлов.

Компьютерная томография информативна для обнаружения и оценки динамики на фоне лечения метастазов в печени, лёгких, внутригрудных, подмышечных или шейных лимфатических узлах, а также в костях, находящихся в зоне сканирования. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)
ПЭТ-КТ (объединённый ПЭТ с компьютерным томографом)

По аналогичным причинам (как и КТ) не могут быть рекомендованы к рутинному использованию просто для диагностики заболеваний молочных желёз. Но ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – актуальна при подозрении на рак и неинформативности вышеописанных неинвазивных способов диагностики, для выявления метастатического распространения опухоли, дифференциации между различными злокачественными процессами у одного пациента.

Сцинтиграфия костей скелета (сканирование костей скелета)

Исследование показано для обнаружения костных метастазов рака молочной железы. Но возможно и ложное накопление радиофармпрепарата (РФП) в местах бывших переломов, неспецифическом воспалении (артрозы, артриты). В случае накопления РФП показана рентгенография или компьютерная томография этих костей для дифференциальной диагностики метастазов от вышеуказанных изменений.

Она показана пациентам в плане предоперационного обследования при размере опухоли больше 1.5 — 2.0 см и/или увеличенных регионарных лимфатических узлах.

Более подробную информацию, а так же где можно сделать остеосцинтиграфию в Санкт-Петербурге смотрите здесь.

Онкомаркеры

СА 15-3 и РЭА – не используются для диагностики рака молочной железы, но информативны для контроля за эффективностью лечения рака молочной железы при III стадии и выше, а также для наблюдения за пролеченными пациентами (смотри в сноске «Анализы и обследования» и здесь).

Дело в том, что только у 1 из 5 пациенток с уже установленным запущенным раком молочной железы (с отдалёнными метастазами) эти показатели повышаются.

Далее пациентам даны рекомендации как рациональнее пройти необходимые обследования.

Перед первичным посещением врача-маммолога (или онколога) сначала выполните маммографию (женщины после 35 – 40 лет с опухолью молочной железы) и/или (до 35 лет) УЗИ молочных желёз и регионарных лимфатических узлов. Лучше эти обследования выполнять на 5-9 дни менструального цикла.

С этими обследованиями идите на консультацию к врачу, у которого планируете проходить лечение.

По результатам консультации Вам могут быть назначены дополнительные обследования – тогда будет необходимо явиться повторно с результатами этих обследований.

Для госпитализации на оперативное лечение пациенты собирают необходимые документы, проходят ряд обследований и сдают анализы, согласно вышеуказанному перечню.

Источник:
Диагностика заболеваний молочных желёз
Диагностика заболеваний молочных желёз
http://www.abcsurgery.ru/diagnostika-zabolevaniy-molochnyh-z

Диагностика заболеваний молочных желез

Рассмотрение онкологических заболеваний (рак молочной железы). Классификация доброкачественных и злокачественных патологий. Мастопатия (гормональные дисплазии). Этиология ФКБ. Клиническое обследование. Рентгенмаммография и другие методы диагностики.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

(дир.-акад. РАМН В. И. Кулаков)

Диагностика заболеваний молочных желез

Несмотря на все достижения теоретической и практической медицины, в России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака, при этом отмечается резкое снижение возрастного ценза заболевших. За последние 5 лет частота онкологической заболеваемости у подростков в возрасте 17-19 лет увеличилась в среднем на 13%[1].

Первый пик заболеваемости приходится на репродуктивный период от 30 до 40 лет. По данным статистики число заболевших за этот период составляет 80-100 на 100 000 женщин. В последующие годы жизни отмечается увеличение частоты рака молочных желез, в частности, если в 50 лет регистрируется 180 случаев, то после 65 лет — 250 случаев на 100 000 женщин.

По данным ВОЗ, к концу столетия раком молочных желез ежегодно будет болеть около 750 тыс. женщин, что может явиться главной причиной смертности женщин в возрасте от 40 до 55 лет [1].

Такая же тенденция прослеживается в большинстве европейских государств. По данным Юнеско, ведущей причиной смерти среди молодых женщин в 28 индустриальных странах за последние 10 лет является рак молочной железы.

В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез. В связи с этим очевидно, что в последние годы интерес к доброкачественным заболеваниям значительно возрос, а снижение заболеваемости мастопатией — реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.

В клинической практике до сих пор широко бытует тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологическую секрецию, нарушение развития желез и другие процессы к ФКБ.

Заболевания молочной железы вне беременности, объединяемые общим термином «мастопатия», называют также «дисгормональными дисплазиями». Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. На сегоднешний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико- рентгенологическая классификация, удобная для пользования в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются с помощью рентгенографии, при ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

1. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии (ФКМ):

— диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

— диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

— смешанная форма диффузной мастопатии;

Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.

ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития данного заболевания, поскольку мастопатия — мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждается, что доброкачественные заболевания молочных желез в 70% случаев сочетаются с различными нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.

На общность дисгормональной патологии молочных желез и ряда гинекологических заболеваний указывают многие авторы, которые единодушны в том, что среди многообразия экзо- и эндогенных факторов определяющим в патогенезе доброкачественных заболеваний молочных желез является нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов, а возникший при этом гормональный дисбаланс выражается в абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостатке прогестерона.

Таким образом, решающая роль в развитии заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы.

Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в возникновении патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата определяет возникновение патологического процесса [2].

В неизменной ткани молочной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в молочных железах могут не выходить за рамки физиологической нормы, тогда как у других при условии активации рецепторного аппарата способны перейти в патологический процесс с последующим развитием пролиферативных процессов.

Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является в качестве депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается , что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочных желез.

В возникновении дисгормональной патологии молочных желез опосредованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и коньюгация стероидных гормонов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени.

Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы. Действие тиреоидных гормонов на молочную железу может реализовываться различными путями, непосредственно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатий в 3,8 раза.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций и т. д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов, которая позволяет определить консистенцию молочных желез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями.

Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям, определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенмаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В последнее время в литературе и особенно в средствах массовой информации появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированных раков молочной железы. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение [3].

В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные, оценивающие риск маммографического скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном проведении маммографии у 2 млн женщин лишь в одном случае был диагностирован индуцированный рак молочных желез.

Л.Е. Денисов (1996) полагает, что 80,1% непальпируемых новообразований в молочных железах выявляются при проведении первичной маммографии. Ежегодное обследование молочных желез позволяет выявить непальпируемый рак I стадии у 92,9% женщин. Высокая ценность данного метода и минимальные дозы облучения позволяют добиться снижения смертности от рака.

В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям.

Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 г., но широкое применение получило лишь с 80-х годов.

Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований — 80%. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани.

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным методам.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.

Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии. Контрастное вещество с добавлением метиленовой синьки вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса [4]. Точность диагностики составляет 90-100%. заболевание молочный железа

С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмокистография. Впервые данный метод был предложен французскими маммологами G. Gros и L. Sigrist в 1952 г. для диагностики внутрикистозной патологии.

Полость кисты пунктировалась с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводился воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости. Для дополнительного контроля полноты опорожнения полости проводилась маммография в двух проекциях. С целью улучшения визуализации G. Heber в 1972 г. предложил перед введением воздуха вводить контрастное вещество для получения двойного контрастирования. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм. Как показал дальнейший опыт применения данной методики, возможности пневмокистографии значительно шире, поскольку позволяют не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладают высоким терапевтическим эффектом.

Так, по данным ряда авторов, терапевтический эффект пневмокистографии достигает 75% [5, 6].

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного обследования, в последнее время все чаще используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кистозные образования диаметром от 0,5 см [7].

Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом заболеваний молочных желез. Имеются сообщения, что у большинства нелеченых больных с диффузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верхней границы нормы [3].

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатий. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатий.

По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения [9, 10].

Источник:
Диагностика заболеваний молочных желез
Рассмотрение онкологических заболеваний (рак молочной железы). Классификация доброкачественных и злокачественных патологий. Мастопатия (гормональные дисплазии). Этиология ФКБ. Клиническое обследование. Рентгенмаммография и другие методы диагностики.
http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00121510_0.html

Заболевания молочных желез

Заболевания молочных желез. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, ткани молочной железы — мишенями для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

По сложившейся традиции диагностикой и терапией заболеваний молочной железы занимаются онкологи. Однако в последнее время проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез более глубоко начали заниматься акушеры-гинекологи.

Факторы риска развития заболеваний молочных желез

В настоящее время выявлены условия, способствующие возникновению и развитию заболеваний молочных желез, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания.

Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска их развития во многом идентичны.

Первостепенное значение имеет наследственный фактор — наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии.

Одним из наиболее частых неблагоприятных факторов является хронический сальпингоофорит, так как в результате воспаления нарушается выработка половых гормонов.

У большинства пациенток с различными формами мастопатии выявляется патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатии в 3,8 раза.

Важной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Печень играет большую роль в метаболизме избытка эндогенных эстрогенов. При ее заболеваниях эта способность снижается и даже утрачивается, в результате чего содержание гормонов увеличивается.

Из других факторов риска определенную роль может играть ожирение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией. Известно, что при наличии всей триады риск мастопатии, а также рака молочных желез повышается втрое.

Еще одним фактором риска развития дисгормональных изменений в молочных железах является йодная недостаточность, способствующая нарушениям в системе гипоталамус — молочная железа.

Большому риску заболеть женщина подвергается при стрессе, неврозе, депрессии, поэтому хронический стресс является одним из факторов возникновения мастопатии.

Нарушения гормонального статуса женского организма вызываются также нерегулярной половой жизнью, что может способствовать развитию патологических процессов в молочной железе.

К косвенным факторам риска относят пристрастие к алкоголю и курению.

Риск развития заболеваний молочных желез может увеличить воздействие ионизирующей радиации.

Серьезные последствия для развития заболеваний молочной железы могут иметь ее травмы и микротравмы.

Искусственное прерывание беременности значительно повышает риск развития патологии молочных желез. После аборта прекращаются пролиферативные процессы в молочных железах и ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят неравномерно, поэтому структура желез может приобрести патологический характер.

Повышается риск возникновения мастопатии и рака молочных желез под влиянием таких неблагоприятных факторов, как отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания.

Женщины, родившие двоих детей до 25 лет. имеют втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравнению с имевшими только одного ребенка. Возраст также является важным фактором риска развития рака: частота возникновения рака молочных желез повышается с возрастом и достигает, по данным некоторых авторов. к 75 годам до 30%.

Обнаружена связь повышенного риска заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением.

К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20-25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.

Часто причинные факторы находятся во взаимосвязи, образуя общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причинных факторов диктует необходимость регулярного проведения комплексного обследования (самоосмотр молочных желез, маммография, консультация маммолога) для каждой женщины.

Диагностика болезней молочных желез

Обследование начинается с анализа анамнеза. Большое значение в понимании причин возникновения заболеваний молочных желез имеют данные о факторах риска их возникновения.

Далее уточняют жалобы, время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство.

Объективное обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором определяются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; выявляется наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям.

Шкала для оценки изменений, выявленных в молочных железах

Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового и других специальных исследований тканей молочных желез.

Лабораторные и инструментальные методы исследований заболеваний молочных желез

Обязательным компонентом в комплексном обследовании больных с заболеваниями молочных желез является определение индивидуального гормонального статуса женщины; в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена.

Для обследования с целью определения вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия предложено определение опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатии. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатии.

Такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА-125 и СА19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА), позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

Маммография. Точность маммографической диагностики колеблется в пределах 75-95%. Высокий процент ложноотрицательных результатов связан с тем, что у молодых женщин, особенно в период лактации, на плотном фоне железы узлы и опухоли трудно различимы. На этом основании считается нецелесообразным выполнять маммографию у женщин моложе 30 лет. Большие сложности представляет обнаружение опухоли на фоне мастопатии. В этих условиях опухолевый узел обнаруживается не более чем в 50% случаев. Минимальный размер опухоли, выявляемой при маммографии, — 0,5-1,0 см.

Проведение данного исследования целесообразно на 5-12-й день менструального цикла.

Рентгеномаммографию следует проводить у женщин старше 35 лет, в случаях когда опухоль явно не пальпируется; при локализации образования непосредственно за соском; при развитой премаммарной жировой ткани; выраженных инволютивньгх изменениях ткани молочной железы; в качестве скринингового метода исследования (рис. 15.2).

В настоящее время женщинам старше 40 лет рекомендовано проведение маммографии каждые 2 года, после 50 лет — ежегодно. При выявлении локальных уплотнений, определяющихся пальпаторно, маммография проводится женщинам в любом возрасте.

Пневмомаммография используется для улучшения контурирования узла, расположенного в глубине ткани молочной железы, а также при опухолях, расположенных на периферии железы (у края грудины, в проекции подключичного и подмышечного отростков), получение рентгеновского изображения которых затруднено. Рентгеновское исследование производится после введения через несколько игл, расположенных в разных квадрантах молочных желез, 200-500 мл закиси азота.

Пневмоцистография — дополнительный дифференциально-диагностический метод при кистозных формах фиброаденоматоза и цистаденопапилломах. После пункции кисты и эвакуации ее содержимого в полость вводят 10 мл воздуха. Рентгенограмма позволяет проследить строение стенок кисты, рельеф ее внутренней поверхности.

Дуктография или галактография — метод, используемый для диагностики не пальпируемых протоковых опухолей. Информативность этого метода 80-90%.

Электрорентгенография (ксерография) — информативный метод, однако недостатком его является высокая доза лучевой нагрузки, превышающая в 3 раза дозу при обычной маммографии.

Эхография. Предпочтение этому методу диагностики следует отдавать: при обследовании пациенток моложе 30 лет, при локализации очага поражения в труднодоступных для маммографии отделах молочной железы (подключичный отросток, субмаммарная складка, ретромаммарное пространство, подмышечный отросток), при дифференциальной диагностике солидных и полостных образований, при выполнении прицельной пункционной биопсии. Информативность метода состаатяет 87-98%.

Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами.

Компьютерная томография. Высокоинформативный метод обследования больных с неясными данными обычной томографии и «плотными» молочными железами. Компьютерная томография позволяет определять опухоли до 2 мм, оценивать их распространение, а также проводить дифференциальную диагностику мастопатии и злокачественных новообразований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Безвредность процедуры в сочетании с хорошим выполнением срезов произвольного направления позволяет считать, что она станет одной из ведущих методик. Однако такой ранний признак рака, как микрокальцификаты, при MTP не виден.

Трансиллюминация (диафаноскопия). Метод основан на оценке структур молочной железы в проходящем свете. Исследование проводят в затемненной комнате. Источник света помешают под молочную железу и визуально исследуют структуру органа. В современных аппаратах для диафаноскопии используются телевизионная камера и монитор, позволяющие усиливать контрастность изображения. К несомненным достоинствам метода диафаноскопии следует отнести неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, экономичность, простоту исследования. Однако метод недостаточно чувствителен. Дальнейшее его развитие предполагается за счет компьютерной оценки результатов и применения лазеров с низкой энергией излучения.

Пункционная биопсия — введение иглы в толщу уплотнения и аспирация через нее частиц ткани. В 80-85% случаев цитологическое исследование пунктатов дает возможность поставить диагноз. При дисгормональньгх гиперплазиях пункционная биопсия позволяет установить степень пролиферации и атипии эпителия, выявить наличие кистозной полости.

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных изменений в молочной железе выполнение такого вмешательства оказывается лечебно-профилактическим.

Трепанобиопсия производится с помощью специальных игл, позволяющих получать столбик ткани, достаточный для гистологического исследования. Трепанобиопсия, возможно, увеличивает риск диссеминации опухолевого процесса. Поэтому она должна выполняться непосредственно перед началом противоопухолевого лечения, а не как рутинное исследование, проводимое всем больным с пальпируемой опухолью. Информативность этого метода при раке молочной железы составляет около 95%.

Цитологическое исследование выделений из соска позволяет выявить злокачественные клетки при интрадуктальных опухолях.

Из перечисленных методик практическое значение на сегодняшний день имеют: рентгеномаммография, УЗИ молочных желез, пункционная и эксцизионная биопсии, цитологическое исследование отделяемого из соска. Остальные методы в повседневной практике используются редко.

Источник:
Заболевания молочных желез
Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, ткани молочной железы — мишенями для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.
http://ilive.com.ua/health/zabolevaniya-molochnyh-zhelez-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_77388i15953.html

Современные методы диагностики заболеваний молочных желез в практике акушера-гинеколога

Современные методы диагностики заболеваний молочных желез в практике акушера-гинеколога

Представлена обзорная информация о современных методах диагностики заболеваний молочных желез и возможных диагностических критериях рака молочной железы.

Survey information about the modern methods of diagnostics of mammary glands diseases and possible diagnostic criteria of breast cancer were represented.

Цель нашей статьи — дать краткую обзорную информацию о современных методах диагностики заболеваний молочных желез и возможных диагностических критериях рака молочной железы.

Осмотр и пальпация — основные и доступные методы выполняются врачом в вертикальном положении женщины (с опущенными, а затем поднятыми вверх руками) и горизонтальном положении. При осмотре молочной железы учитываются аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследуют всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения наиболее выражены в верхненаружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.

Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводится малоподготовленными в этом вопросе специалистами. Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Поэтому мануальное обследование должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрией (РТМ-диагностика), электроимпедансной маммографией (ЭИМ), другими видами инструментальных исследований.

Основным на сегодняшний день методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев [8]. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В настоящее время во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984) начиная с 40 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются женщины до 35 лет, кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография противопоказана.

Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью.

Маммографию проводят в двух проекциях (прямой — краниокаудальной и боковой) на 5–10 день менструального цикла, когда паренхима молочной железы менее отечна и болезненна, а при отсутствии менструаций — в любой день. Также можно использовать дополнительную боковую проекцию с медиолатеральным ходом луча (косая проекция). На боковых снимках при правильной укладке должны визуализироваться частично грудная мышца, ретромаммарная клетчатка, переходная складка. В прямой проекции — сосок, выведенный на контур железы, все структурные элементы молочной железы, в 20–30% — грудная мышца.

При необходимости уточнения состояния определенного участка молочной железы необходимо проводить прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения. С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках. Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения.

Рентгеновская картина молочной железы у каждой женщины индивидуальна. Важно ориентироваться врачам первичного звена в признаках злокачественности при описании маммограмм. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности.

К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающей ткани молочной железы, усиленная васкуляризация и т. д.

Несмотря на эффективность рентгенологического метода, у ряда больных разрешающая способность маммографии резко снижается: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными молочными железами, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваниях типа фибро­аденоматоза. В этом случае на помощь приходит УЗИ молочных желез.

По общепринятому мнению, УЗИ является основным методом диагностики заболеваний молочных желез у женщин до 35–40 лет, при беременности, лактации, а в более позднем возрасте предпочтение следует отдавать рентгенологической маммографии. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик диагностики. Сканирование выполняется на ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7,5–10 МГц при коэффициенте увеличения изображения 1,5, с использованием иммерсии — наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностях кожи и датчика — для уменьшения содержания между ними воздуха.

Преимуществами ультразвуковых исследований молочных желез являются: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет обследовать беременных и кормящих; высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки); дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера); оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого; обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления; визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе; многократное динамическое исследование в процессе лечения.

К эхографическим критериям рака молочной железы относят: неправильную форму, нечеткие контуры, гипо­эхогенную неоднородную структуру, гиперэхогенные включения разной величины, акустические тени, преобладание переднезаднего размера образования.

Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-исследование) с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС), предназначенного для измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей (рис. 1).

В настоящее время в дополнение к существующим методам диагностики появилась возможность визуализации тканей молочной железы с помощью электроимпедансной томографии (рис. 2), метода получения изображения распределения импеданса в тканях. Для визуализации тканей молочной железы используется многочастотный 256-электродный электроимпедансный маммограф (МЭМ), разработанный Институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц.

С целью реализации метода электроимпедансной маммографии разработана измерительная система и алгоритм реконструирования изображений, которые позволяют, используя набор электродов, располагающихся в виде двумерной матрицы на плоской поверхности, визуализировать статические распределения электропроводности среды, прилегающей к поверхности с электродами. Результатом визуализации является набор изображений поперечных сечений среды плоскостями, параллельными плоскости электродов и располагающимися на разной глубине от поверхности среды [1, 2, 9–12].

Во время обследования матрица прижимается к молочной железе в направлении ребер, так что максимальное количество электродов оказывается в контакте с телом пациента, а толщина обследуемых тканей минимальна. Два отводящих электрода, один из которых используется как общий электрод источника тока, а второй — как опорный электрод измерителя разности потенциалов, состыкованы между собой и располагаются на запястье пациентки (рис. 3).

Последовательность работы измерительной системы следующая. Измеритель разности потенциалов подключается мультиплексором к первому электроду матрицы, выполняется процедура компенсации контактной разности потенциалов, а затем источник тока последовательно подключается к каждому из оставшихся электродов матрицы и производятся измерения. После этого цикл повторяется для другого регистрирующего электрода. Полный набор данных, используемых для реконструирования трехмерных распределений электропроводности, состоит из 65 280 результатов измерений. Обработка данных и инициирование процесса измерения осуществляется с помощью персонального компьютера, соединенного с прибором по универсальной последовательной шине (USB).

Результатом реконструирования являются электроимпедансные изображения семи поперечных сечений исследуемой среды, параллельных плоскости с электродами, взятых с шагом 0,7 см по глубине (рис. 4).

Длительность процедуры реконструкции составляет около 15–20 секунд для персонального компьютера с тактовой частотой порядка 1 ГГц.

В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой заболеваний молочных желез, появился новый, доступный, безопасный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, существенно дополнивший существующий арсенал современных методов обследования, который можно использовать как метод скрининга у женщин всех возрастных периодов, так и в качестве надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии без ограничения числа процедур обследования.

Метод ЭИМ существенно расширяет возможности акушеров-гинекологов и врачей других клинических специальностей в отношении инструментальной диагностики заболеваний молочных желез и дает им уникальные возможности объективной оценки их состояния как составной части неотъемлемого звена единой репродуктивной системы.

Предлагаемая программа многочастотного электроимпедансного обследования позволяет выделить четкие диагностические критерии различной диффузной и очаговой патологии молочных желез, дифференцировать масталгию различной этиологии, что важно для правильного выбора тактики ведения женщин с заболеваниями молочных желез.

Преимуществами электроимпедансной визуализации являются: возможность проведения динамического наблюдения у женщин любого возраста и проведение сравнительной оценки изображений в зависимости от стороны и позиции при исследовании, фазы менструального цикла, предыдущей диагностики; возможность обследования молочных желез во время беременности и лактации; цветное сканирование и режим «фильтрации» изображения, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования по различной цветовой гамме; возможность визуальной оценки на разной глубине сканирования и визуализация органа в целом. Метод многочастотной ЭИМ позволяет в цифровом выражении определить показатели электропроводности молочных желез, что в какой-то мере исключает субъективную оценку в постановке диагноза.

Для рака молочной железы характерно:

Несмотря на огромный арсенал методов диагностики рака молочной железы в практике акушера-гинеколога, необходимо помнить, что только комплексное обследование пациенток и цитологическая или гистологическая верификация диагноза, осуществляемые в специализированных лечебных учреждениях, позволяет квалифицированно оказать необходимый перечень медицинских мероприятий. Если есть хоть минимальные подозрения на возможность малигнизации, пациентку необходимо отправить в онкологическое учреждение. В такой ситуации гипердиагностика и ложная тревога может в худшем случае стать тактической ошибкой, однако это может позволить избежать стратегической ошибки, что значительно важнее.

Литература

Ч. Н. Мустафин*, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Троханова**, доктор медицинских наук, доцент

*ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
**ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

Источник:
Современные методы диагностики заболеваний молочных желез в практике акушера-гинеколога
Представлена обзорная информация о современных методах диагностики заболеваний молочных желез и возможных диагностических критериях рака молочной железы.
http://www.lvrach.ru/2013/01/15435606/

CATEGORIES